Quais os direitos e as obrigações nos planos de saúde?

Published by Vitor Almeida on 25 de setembro de 202425 de setembro de 2024

Os planos de saúde desempenham um papel importante na assistência à saúde, oferecendo acesso a diversos serviços médicos e tratamentos que são essenciais para a segurança e o bem-estar. No entanto, a relação entre as operadoras de planos de saúde e os consumidores é complexa e envolve um número significativo de obrigações e direitos que garantem tanto a proteção do consumidor quanto a responsabilidade da empresa.

É extremamente importante entender quais são esses direitos e ter acesso a informações claras. Compreender como funcionam as obrigações das operadoras, que incluem a prestação de serviços adequados e a transparência nas informações, é essencial para evitar problemas futuros decorrentes da falta de informação.

Garantias de coberturas que os planos de saúde devem oferecer

A compreensão das coberturas oferecidas pelos planos de saúde é essencial para garantir que os beneficiários recebam os cuidados necessários. Abaixo, apresentamos uma lista das principais coberturas obrigatórias que os planos devem oferecer.

Coberturas Obrigatórias em Planos de Saúde:

• Serviços Odontológicos: Cobertura de cirurgias menores odontológicas, realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral (quando incluir plano odontológico).
• Consultas Médicas Ilimitadas: Cobertura para sessões e/ou consultas com profissionais de saúde (nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, entre outros) durante a internação, sem limite de número, desde que solicitadas pelo médico assistente.
• Cobertura Ambulatorial: Consultas e sessões com profissionais da saúde (psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, nutricionista) com cobertura obrigatória, desde que cumpridas as Diretrizes de Utilização (DUT) conforme anexo II da RN 428/2017.
  Cobertura Ambulatorial: Consultas e sessões com profissionais da saúde (psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, nutricionista) com cobertura obrigatória, desde que cumpridas as Diretrizes de Utilização (DUT) conforme anexo II da RN 428/2017.
• Internação Hospitalar e em CTI: Cobertura para dias de internação hospitalar e em unidades de terapia intensiva (CTI).
• Cirurgias por Videolaparoscopia: Cobertura obrigatória para cirurgias realizadas por videolaparoscopia, que são menos invasivas e apresentam menor risco aos pacientes.
• Radioterapia com IMRT: Cobertura obrigatória de radioterapia com modulação da intensidade do feixe (IMRT), restrita a tumores da região de cabeça e pescoço, conforme diretriz de utilização.
• Medicamentos Imunobiológicos: Cobertura de medicamentos imunobiológicos para tratamento de artrite reumatoide e medicamentos endovenosos para artrite psoriática, doença de Crohn e espondilite anquilosante, nos planos ambulatoriais.
• Serviços Odontológicos: Cobertura obrigatória de procedimentos preventivos, restaurações, endodontia e de consultas e exames auxiliares ou complementares solicitados pelo odontólogo assistente (quando incluir plano odontológico).

Essas coberturas são fundamentais para assegurar que os beneficiários de planos de saúde recebam o tratamento necessário, contribuindo para um atendimento integral e eficaz. A clareza sobre esses direitos é essencial para que os usuários possam utilizar adequadamente os serviços de saúde disponíveis.

O que os planos de saúde não são obrigados a cobrir

Os planos de saúde não são obrigados a fornecer cobertura para uma variedade de intervenções e serviços, principalmente aqueles que têm fins estéticos ou que envolvem procedimentos experimentais. Entre os tratamentos excluídos, encontram-se os procedimentos clínicos ou cirúrgicos destinados a fins estéticos, como cirurgias plásticas e a aplicação de botox para rejuvenescimento.

Além disso, o fornecimento de medicamentos não registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) também não é garantido. É possível verificar o registro de medicamentos através do site da Anvisa. Da mesma forma, os planos não são obrigados a custear remédios utilizados em tratamento domiciliar, exceto no caso de medicamentos antineoplásicos orais e aqueles voltados para o controle de efeitos adversos da quimioterapia.

Tratamentos experimentais, que ainda não apresentam comprovação científica, assim como inseminação artificial e quaisquer práticas consideradas ilícitas ou antiéticas pelas autoridades, como o aborto (exceto nos casos legalmente permitidos), também estão fora da cobertura dos planos.

Adicionalmente, as despesas relacionadas a catástrofes e guerras declaradas não são cobertas, assim como as internações em estabelecimentos para acolhimento de idosos que não necessitam de cuidados médicos em um ambiente hospitalar.

Dessa forma, é fundamental que beneficiários de planos de saúde estejam cientes dessas exclusões para que possam planejar adequadamente seus tratamentos e cuidados médicos.

Informação Clara e Completa nos Planos de Saúde

A transparência com o beneficiário é um dos passos fundamentais na relação entre a operadora de saúde e seus usuários. Garantir que o beneficiário tenha acesso a todas as informações completas sobre o plano é tanto um direito quanto um dever da operadora, para que os usuários possam tomar decisões informadas e aproveitar todos os benefícios oferecidos.

• Acesso a Informações sobre o Plano: Obter informações detalhadas sobre o plano e suas coberturas, incluindo os tipos de procedimentos, exames e tratamentos garantidos no contrato, é fundamental. É igualmente importante que as operadoras forneçam dados sobre as carências. Além disso, as exclusões devem ser claramente explicadas a todos os consumidores, permitindo que os beneficiários compreendam quais procedimentos não estão cobertos e evitem surpresas desagradáveis.
  
• Explicações sobre Mudanças nas Condições do Plano: Algumas mudanças, como reajustes de mensalidade, alterações na cobertura ou na rede credenciada, podem ocorrer ao longo do tempo; porém, é crucial que sejam comunicadas de maneira clara e detalhada. Os beneficiários têm o direito de receber explicações completas sobre todas as alterações, permitindo que se adaptem às novas condições e entendam o impacto que elas podem ter em suas escolhas de tratamento.

A disponibilização de informações claras e completas é um direito essencial dos beneficiários de planos de saúde. As operadoras devem se comprometer a manter essa transparência, assegurando que os usuários tenham acesso a todas as informações necessárias para uma melhor gestão de sua saúde e bem-estar. A transparência na comunicação é um elemento fundamental para aprimorar a relação entre a operadora e o beneficiário, garantindo um atendimento mais seguro, claro e eficaz.

O direito de cancelamento e portabilidade nos planos de saúde

Todos os beneficiários de um plano de saúde possuem direitos importantes em relação ao cancelamento e à portabilidade, que garantem maior flexibilidade na escolha de serviços de saúde. Entender esses direitos é essencial para que os usuários possam tomar decisões informadas sobre suas coberturas.

Os beneficiários possuem o direito de cancelar seu plano de saúde a qualquer momento, desde que respeitem todas as normas e condições contratuais estabelecidas pela operadora. Essa liberdade na escolha permite que os beneficiários interrompam a cobertura caso não estejam satisfeitos com os serviços oferecidos e encontrem outras opções que atendam melhor às suas necessidades de saúde. É importante que o beneficiário esteja ciente de todas as penalidades ou prazos de notificação exigidos pela operadora, conforme definido no contrato.

Outro direito importante é a portabilidade, que permite ao beneficiário transferir seu plano de saúde para outra operadora sem precisar passar por um novo período de carência, desde que sejam respeitadas as condições estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ao mudar de plano, o beneficiário pode manter o tempo de cobertura já adquirido, dando continuidade aos tratamentos e atendimentos sem qualquer tipo de interrupção. A portabilidade é muito relevante e recomendada para beneficiários que estão insatisfeitos com o plano atual ou que encontraram uma opção de plano que oferece melhores condições de atendimento.

Os direitos de cancelamento e portabilidade são muito importantes para garantir a flexibilidade dos beneficiários em relação aos seus planos de saúde. Ao revisar essas opções, as operadoras incentivam um relacionamento mais transparente e seguro, garantindo que os beneficiários façam escolhas melhores e adequadas para sua saúde e bem-estar. Conhecer e praticar esses direitos é essencial para uma administração fiel e eficaz das coberturas de saúde.